Onychomykose ist die häufigste Nagelerkrankung. 
Es wurde festgestellt, dass 50 % der Fälle von Veränderungen der Nagelplatten mit einer mykotischen Infektion verbunden sind. Epidemiologische Studien, die in Russland und im Ausland durchgeführt wurden, haben eine hohe Inzidenz von Onychomykose ergeben, die in der Allgemeinbevölkerung zwischen 2 und 13 % lag. Das Risiko, an einer Onychomykose zu erkranken, ist bei älteren Patienten am höchsten. Bei Menschen über 70 Jahren kann die Prävalenz einer Onychomykose der Füße beispielsweise 50 % oder mehr betragen. Es wird angenommen, dass dies durch das langsame Wachstum der Nagelplatten und Störungen des peripheren und Hauptkreislaufs bei älteren Menschen begünstigt wird. Eine hohe Onychomykose-Inzidenz wird auch bei Patienten mit Immundefizienz (einschließlich AIDS-Patienten) und bei Patienten mit Diabetes mellitus festgestellt.
Oftmals empfinden Patienten und manche Ärzte Onychomykose als ausschließlich ästhetisches Problem. Hierbei handelt es sich jedoch um eine schwere Krankheit, die chronisch auftritt und bei Immunschwäche oder Dekompensation endokriner Erkrankungen zur Entwicklung einer ausgedehnten Mykose der Haut und ihrer Anhangsgebilde führen kann. Die Onychomykose geht oft mit der Entwicklung schwerwiegender Komplikationen einher, wie etwa diabetischer Fuß, chronisches Erysipel der Extremitäten, Lymphostase und Elephantiasis. Bei Patienten, die eine zytostatische oder immunsuppressive Therapie erhalten, kann die Erkrankung zur Entwicklung invasiver Mykosen führen. Deshalb ist eine Behandlung der Onychomykose notwendig und sollte rechtzeitig durchgeführt werden.
Noch vor wenigen Jahrzehnten war die Behandlung der Onychomykose arbeitsintensiv, langwierig und wenig erfolgversprechend. Arzneimittel zur Behandlung von Pilzerkrankungen der Haut und ihrer Hautanhangsgebilde zeichneten sich durch geringe Wirksamkeit und hohe Toxizität aus. Um ein positives Ergebnis zu erzielen, war eine Langzeitbehandlung oder eine Erhöhung der Medikamentendosis erforderlich, die oft mit schweren Komplikationen einherging. Einige Behandlungen waren für die Patienten potenziell lebensbedrohlich. Beispielsweise führten die Röntgentherapie, der Einsatz von Thallium und Quecksilber bei Patienten zur Entstehung von Hautkrebs, Erkrankungen des Gehirns und der inneren Organe.
Das Aufkommen hochwirksamer und wenig toxischer Antimykotika hat die Behandlung von Pilzerkrankungen der Haut und ihrer Hautanhangsgebilde erheblich erleichtert. Die Ergebnisse des Einsatzes neuer Antimykotika waren jedoch nicht zufriedenstellend. Kontrollierte klinische Studien haben gezeigt, dass die Wirksamkeit systemischer Antimykotika nach der Behandlung 40 bis 80 % und nach 5 Jahren 14 bis 50 % beträgt. Gleichzeitig erhöht sich die Wirksamkeit der Therapie der Onychomykose durch den Einsatz komplexer Behandlungsmethoden, bei denen etiotrope Medikamente und Wirkstoffe eingesetzt werden, die die Pathogenese beeinflussen. Als Ergebnis klinischer Studien, die in europäischen Ländern durchgeführt wurden, wurde außerdem festgestellt, dass die Wirksamkeit der Behandlung von Onychomykose durch die kombinierte Anwendung von systemischen Antimykotika und Amorolfin-haltigem Antimykotika-Lack um durchschnittlich 15 % gesteigert werden kann.
Behandlung
Zur Behandlung der Onychomykose werden Medikamente eingesetzt, die sich in chemischer Zusammensetzung, Wirkmechanismus, Pharmakokinetik und antimykotischem Wirkungsspektrum unterscheiden. Eine gemeinsame Eigenschaft ist ihre spezifische Wirkung auf pathogene Pilze. Zu dieser Gruppe gehören Azole (Itraconazol, Fluconazol, Ketoconazol), Allylamine (Terbinafin, Naftifin), Griseofulvin, Amorolfin, Ciclopirox. Zur Behandlung der Onychomykose werden systemische Medikamente eingesetzt, die zur Azolgruppe – Itraconazol, Fluconazol, sowie zur Allylamingruppe – Terbinafin gehören. Griseofulvin und Ketoconazol werden derzeit aufgrund der geringen Wirksamkeit und des hohen Risikos unerwünschter Ereignisse nicht zur Behandlung von Onychomykose verschrieben. Als äußere Mittel gegen Onychomykose werden Amorolfin- und Ciclopirox-haltige Lacke und Lösungen eingesetzt.
Allylamine sind synthetische Antimykotika. Allylamine wirken vor allem auf Dermatomyceten, während sie eine fungizide Wirkung haben. Ihr Wirkungsmechanismus besteht in der Hemmung des Enzyms Squalenepoxidase, das an der Synthese von Ergosterol beteiligt ist, dem Hauptstrukturbestandteil der Zellmembran von Dermatomyceten. Zu den Allylaminen gehören Terbinafin und Naftifin.
Allylamine wirken gegen die meisten Dermatomyceten (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp., Malassezia spp.), den Erreger der Chromomykose und einige andere Pilze.
Indikationen für die orale Gabe von Terbinafin sind Onychomykose, häufige Formen der Dermatomykose der Haut, Mykose der Kopfhaut, Chromomykose. Zu den Indikationen für die äußerliche Anwendung von Terbinafin und Naftifin gehören begrenzte Hautläsionen aufgrund von Mykosen, Pityriasis versicolor und Hautcandidose. Terbinafin hat eine hohe Bioverfügbarkeit und wird unabhängig von der Nahrungsaufnahme gut aus dem Magen-Darm-Trakt resorbiert. In hohen Konzentrationen reichert sich das Medikament in der Hornschicht der Haut, der Nagelplatten und der Haare an und wird mit den Sekreten der Schweiß- und Talgdrüsen ausgeschieden. Die Absorption von Terbinafin bei topischer Anwendung beträgt weniger als 5 %, von Naftifin 4–6 %. Die Konzentration von Terbinafin und Naftifin in der Haut und ihren Hautanhangsgebilden übersteigt die MHK für die Haupterreger der Dermatomykose deutlich. Bei Kombination mit Induktoren (Rifampicin) oder Inhibitoren mikrosomaler Leberenzyme (Cimetidin) kann eine Korrektur des Terbinafin-Dosierungsschemas erforderlich sein, da erstere die Clearance erhöhen und letztere sie verringern.
Als Ergebnis zahlreicher kontrollierter multizentrischer vergleichender klinischer Studien wurde festgestellt, dass Terbinafin das wirksamste Antimykotikum bei der Behandlung von Onychomykose ist.
Terbinafin Wird bei ausgedehnten Hautläsionen, Onychomykose und Chromomykose eingesetzt. In solchen Fällen wird Terbinafin oral verschrieben. Terbinafin ist das Mittel der Wahl bei der Behandlung von Onychomykose, da es am wirksamsten gegen die Haupterreger der Onychomykose – Dermatomyceten – ist. Kontraindikationen für die Anwendung von Allylaminen sind allergische Reaktionen auf Arzneimittel der Allylamingruppe, Schwangerschaft, Stillzeit, Alter unter 2 Jahren, Lebererkrankungen mit eingeschränkter Leberfunktion (erhöhte Transaminasen).
Azole - die größte Gruppe synthetischer Antimykotika. 1984 wurde das erste systemische Antimykotikum aus der Azolgruppe, Ketoconazol, 1990 Fluconazol und 1992 Itraconazol in die Praxis eingeführt.
Als systemische Arzneimittel eingesetzte Azole weisen überwiegend fungistatische Wirkung auf. Ein wichtiger Vorteil von Azolen gegenüber anderen Arzneimitteln ist ihr breites antimykotisches Wirkungsspektrum. Itraconazol ist in vitro gegen die meisten Krankheitserreger der Onychomykose wirksam – Dermatomyceten (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.), Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. Tropicalis, C. lusitaniae usw.), Aspergillus spp., Fusarium spp., S. Shenckii usw. Fluconazol ist wirksam gegen Dermatomyceten (Epidermophyton spp., Trichophyton spp., Microsporum spp.) und Candida spp. (C. albicans, C. parapsilosis, C. Tropicalis, C. lusitaniae usw.), wirkt sich jedoch nicht auf Aspergillus spp., Scopulariopsis spp., Scedosporium spp. aus.
Die Pharmakokinetik verschiedener Azole ist unterschiedlich. Fluconazol (90 %) wird aus dem Magen-Darm-Trakt gut resorbiert. Für eine gute Aufnahme von Itraconazol ist ein normaler Säuregehalt notwendig. Wenn ein Patient, der diese Arzneimittel einnimmt, einen niedrigen Säuregehalt aufweist, verringert sich deren Absorption und damit auch die Bioverfügbarkeit. Die Absorption von Itraconazol-Lösung ist höher als die von Itraconazol-Kapseln. Itraconazol-Kapseln sollten zusammen mit einer Mahlzeit eingenommen werden, und Itraconazol-Lösung sollte auf nüchternen Magen eingenommen werden.
Itraconazol wird in der Leber metabolisiert und über den Magen-Darm-Trakt aus dem Körper ausgeschieden. In geringen Mengen wird es auch von den Talg- und Schweißdrüsen abgesondert. Fluconazol wird teilweise metabolisiert und größtenteils unverändert über die Nieren ausgeschieden (80 %).
Itraconazol interagiert mit vielen Medikamenten. Die Bioverfügbarkeit von Ketoconazol und Itraconazol nimmt bei Einnahme von Antazida, Anticholinergika, H2-Blockern, Protonenpumpenhemmern und Didanosin ab. Itraconazol ist ein aktiver Inhibitor der Cytochrom-P450-Isoenzyme und kann den Stoffwechsel vieler Arzneimittel verändern. Fluconazol beeinflusst den Arzneimittelstoffwechsel in geringerem Maße. Die Einnahme von Azolen zusammen mit Terfenadin, Astemizol, Cisaprid und Chinidin ist nicht akzeptabel, da es zu tödlichen ventrikulären Arrhythmien kommen kann. Die gleichzeitige Anwendung von Azolen und oralen Antidiabetika erfordert eine ständige Überwachung des Blutzuckerspiegels, da es zu einer Hypoglykämie kommen kann. Die Einnahme indirekter Antikoagulanzien der Cumarin- und Azolgruppe kann mit Hypokoagulation und Blutungen einhergehen; Daher ist eine Kontrolle der Blutstillung erforderlich. Itraconazol kann die Blutkonzentration von Cyclosporin und Digoxin sowie Fluconazol und Theophyllin erhöhen und die Entwicklung einer toxischen Wirkung verursachen. Dosisanpassungen und eine ständige Überwachung der Arzneimittelkonzentrationen im Blut sind erforderlich. Die kombinierte Anwendung von Itraconazol mit Lovastatin, Simvastatin, Rifampicin, Isoniazid, Carbamazepin, Cimetidin, Clarithromycin, Erythromycin ist kontraindiziert. Fluconazol sollte nicht zusammen mit Isoniazid und Terfenadin angewendet werden.
Itraconazol Wird bei Dermatomykose (Fußpilz, Trichophytose, Mikrosporie), Pityriasis versicolor, Candidose der Haut, Nägel und Schleimhäute, der Speiseröhre, vulvovaginaler Candidiasis, Kryptokokkose, Aspergillose, Phäohyphomykose, Sporotrichose, Chromomykose, endemischen Mykosen, zur Vorbeugung von Mykosen bei AIDS verwendet.
Fluconazol Zur Behandlung von generalisierter Candidiasis, allen Formen invasiver Candidiasis, einschließlich bei immungeschwächten Patienten, genitaler Candidiasis, Candidiasis der Haut, ihrer Anhängsel und Schleimhäute. Aufgrund seiner Sicherheit und guten Verträglichkeit wird Fluconazol in letzter Zeit zunehmend zur Behandlung von Patienten mit Dermatomykose mit Schädigung sowohl der Haut als auch ihrer Anhangsgebilde (Nägel und Haare) eingesetzt.
Amorolfin ist im Lack zur Behandlung von Onychomykose enthalten. Der Wirkungsmechanismus von Amorolfin besteht darin, die Synthese von Ergosterol, dem Hauptbestandteil der Zellmembran des Pilzes, zu stören. Es hat fungistatische und fungizide Wirkungen. Hat ein breites Wirkungsspektrum. Die Konzentration von Amorolfin in der Nagelplatte übersteigt die MHK für die Haupterreger der Dermatomykose für 7 Tage deutlich. Daher kann das Medikament nicht öfter als 1–2 Mal pro Woche angewendet werden, was seinen Einsatz wirtschaftlich rentabel macht. Kontraindikationen: allergische Reaktionen auf Amorolfin, Säuglinge und Kleinkinder. Lack als Monotherapie wird verschrieben, wenn nicht mehr als 1–3 Nagelplatten betroffen sind und nicht mehr als die Hälfte der Fläche vom distalen Ende betroffen ist. Bei größeren Nagelschäden kann Amorolfin auch in Kombination mit systemischen Antimykotika eingesetzt werden.
Ciclopirox hat eine fungistatische Wirkung. Aktiv gegen Dermatomyceten, hefeartige und fadenförmige Pilze, Schimmelpilze sowie einige gramnegative und grampositive Bakterien. Ciclopirox (Lack) wird als Monotherapie angewendet, wenn nicht mehr als 1-3 Nagelplatten und nicht mehr als die Hälfte der Fläche vom distalen Ende betroffen sind. Bei größeren Nagelschäden kann Ciclopirox auch in Kombination mit systemischen Antimykotika eingesetzt werden. Kontraindikationen: allergische Reaktionen auf Ciclopirox, Säuglings- und Kleinkindalter, Schwangerschaft und Stillzeit.
Liste der empfohlenen Labortests bei der Verschreibung systemischer Antimykotika.
- Klinischer Bluttest.
- Allgemeine Urinanalyse.
- Biochemischer Bluttest (ALT, AST, Bilirubin, Kreatinin).
- Ultraschall der Bauchorgane und Nieren (bevorzugt).
- Schwangerschaftstest (bevorzugt).
Behandlung von Grunderkrankungen. Die Wirksamkeit des Einsatzes von Antimykotika steigt mit der Korrektur pathologischer Zustände, die zur Entwicklung einer Onychomykose beitragen. Vor Beginn einer antimykotischen Therapie bei Patienten mit somatischen, endokrinen, neurologischen Erkrankungen und Durchblutungsstörungen der Extremitäten ist eine Untersuchung zur Identifizierung des Hauptsymptomkomplexes erforderlich, der zur Entstehung einer Dermatomykose beigetragen hat. Daher sind die Hauptziele der pathogenetischen Therapie die Verbesserung der Mikrozirkulation in den distalen Teilen der Extremitäten, der venöse Abfluss der Extremitäten, die Normalisierung des Spiegels der Schilddrüsen-stimulierenden Hormone bei Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen, der Kohlenhydratstoffwechsel bei Patienten mit Diabetes mellitus usw. Als Ergebnis langjähriger Forschung wurde festgestellt, dass eine der Hauptursachen für die Entwicklung einer Dermatomykose Störungen des Hypophysen-Hypothalamus-Gonaden-Systems sind. Dies führt zu Durchblutungsstörungen der distalen Extremitäten, Mikrozirkulationsstörungen und peripherer Innervation. Eine Reihe von Maßnahmen zur Korrektur dieser Störungen umfassen Akupunktur, transkranielle elektrische Stimulation der subkortikalen Zentren des Gehirns und die Verschreibung von Medikamenten, die die Funktion des sympathischen und parasympathischen autonomen Nervensystems korrigieren. All dies ermöglicht eine schnellere klinische Wirkung bei der Behandlung von Dermatomykose. Es empfiehlt sich, bei Patienten mit Dermatomykose mit Grunderkrankungen vor Beginn der etiotropen Behandlung eine pathogenetische Therapie zu verschreiben und diese während der gesamten Einnahme von Antimykotika fortzusetzen.
Symptomatische Therapie der Dermatomykose, die darauf abzielt, subjektive Beschwerden der Patienten und objektive Manifestationen der Krankheit zu reduzieren, kann eine etiotrope Therapie nicht ersetzen. Die Verwendung in Kombination mit Antimykotika ermöglicht jedoch eine schnelle Verbesserung des Zustands der Patienten, eine Verringerung des Unbehagens und die Beseitigung kosmetischer Mängel. Bei der Onychomykose sind deformierte, deutlich verdickte (hypertrophierte) Nagelplatten – die Onychogryphose – für die Patienten die größte Sorge. Um diesen Zustand zu korrigieren, wird Hardware-Pediküre verwendet. Mit einem Gerät, das einer Zahnturbine ähnelt, werden in kurzer Zeit veränderte Bereiche der Nägel, hyperkeratotische Bereiche, Hornmassen auf der Haut und Hornhaut mechanisch entfernt. In diesem Fall entsteht kein Trauma der Nagelmatrix und der Patient bleibt nach dem Eingriff funktionsfähig.
Bei begrenzten Nagelschäden (nicht mehr als 3 Nagelplatten und nicht mehr als 1/2 Fläche vom distalen Rand entfernt) werden topische Präparate verwendet. Es wird empfohlen, die Behandlung mit der Reinigung des betroffenen Bereichs der Nagelplatte mit einer Hardware-Pediküre oder keratolytischen Mitteln zu beginnen. Anschließend werden Antimykotika auf die betroffene Nagelplatte aufgetragen. Eine Amorolfinlösung mit Ciclopirox wird 1-2 Mal pro Woche auf die Nagelplatte aufgetragen. Bevor Sie den Lack auftragen, müssen Sie die Nagelplatte nicht zuerst von den vorherigen Schichten des Präparats reinigen. Der Lack wird täglich aufgetragen, bis die gesunde Nagelplatte vollständig nachgewachsen ist. Am 7. Tag wird die Nagelplatte mit einem beliebigen kosmetischen Nagellackentferner gereinigt. Über die Wirksamkeit dieser Behandlungsmethode gibt es in der Literatur widersprüchliche Berichte. Der Prozentsatz der Heilung für Patienten wird mit 5–9 bis 50 % angegeben.
Bei einer großflächigen Schädigung der Nagelplatten an den Fingern sollte ein Komplex von Behandlungsmaßnahmen die Verschreibung eines systemischen Antimykotikums, die Reinigung der Nägel und eine äußerliche Therapie mit Antimykotika umfassen. Um eine erneute Infektion zu verhindern, ist es notwendig, die Handschuhe des Patienten zu behandeln und persönliche Hygieneartikel (Waschlappen, Handtücher, Nagelfeilen, Reiben und Schaber zur Behandlung von Haut und Nägeln) zu desinfizieren.
Das Mittel der Wahl zur Behandlung von Onychomykosen jeglicher Lokalisation ist Terbinafin. Es wird Erwachsenen und Kindern mit einem Gewicht von mehr als 10 kg 250 mg pro Tag für 6 Wochen verschrieben. Kindern über 2 Jahren und einem Gewicht unter 20 kg wird Terbinafin in einer Dosis von 67,5 mg/kg pro Tag, von 20 bis 40 kg – 125 mg/kg pro Tag für 6 Wochen verschrieben. Reservemedikamente sind Produkte, die Itraconazol und Fluconazol enthalten. Itraconazol wird in zwei Dosierungen angewendet: 200 mg täglich für 3 Monate oder 200 mg zweimal täglich für 7 Tage in der ersten und fünften Woche nach Beginn der Therapie. Itraconazol wird nicht zur Behandlung von Onychomykose bei Kindern verschrieben. Es wird empfohlen, Fluconazol 150 mg einmal pro Woche über einen Zeitraum von 3–6 Monaten einzunehmen.
Die Durchführung einer komplexen Therapie, bestehend aus der Einnahme eines systemischen Antimykotikums, der Reinigung der Nägel, der lokalen Anwendung von Antimykotika sowie antiepidemiologischen Maßnahmen, gewährleistet eine hohe Effizienz bei der Heilung der Onychomykose der Füße. Terbinafin wird Erwachsenen und Kindern mit einem Gewicht von mehr als 10 kg 250 mg pro Tag für 12 Wochen oder länger verschrieben. Für Kinder über 2 Jahre und mit einem Gewicht unter 20 kg wird das Medikament in einer Dosierung von 67,5 mg/kg pro Tag, von 20 bis 40 kg – 125 mg/kg pro Tag für 12 Wochen verschrieben. Es wird empfohlen, Fluconazol in einer Dosis von 150–300 mg einmal wöchentlich über einen Zeitraum von 6–12 Monaten anzuwenden. Itraconazol wird in zwei Dosierungen angewendet: 200 mg täglich über 3 Monate oder 200 mg zweimal täglich über 7 Tage in der ersten, fünften und neunten Woche. Bei Befall der Großzehen empfiehlt sich die Durchführung der 4. Pulstherapie in der 13. Woche nach Therapiebeginn. Itraconazol wird nicht zur Behandlung von Onychomykose bei Kindern angewendet.
Kriterien für die mykologische Heilung der Onychomykose sind negative Ergebnisse der mikroskopischen und kulturellen Untersuchung der Nagelplatte. Nach der Behandlung mit Itraconazol und Terbinafin wachsen gesunde Nagelplatten nicht vollständig nach, sodass eine vollständige klinische Genesung erst 2–4 Monate nach Beendigung der Einnahme von Antimykotika beobachtet werden kann.